Navn*

Adresse*

Telefonnummer*

Beløb*

Bemærkninger

*(skal udfyldes)

Betalingsmuligheder:

MobilePay: 42530

Bankoverførsel:

Kontonr.: 7620
Regnr.: 2093639

Gavekortet kan sendes på mail, afhentes på klinikken. Det er også muligt at aftale levering, kontakt os gerne på 40510549.